Предпосылки
Доброкачественные проктологические заболевания, такие как хронический геморрой, свищи и трещины заднего прохода и пилонидальная болезнь, являются наиболее частыми нозологиями в общей и колоректальной хирургии.
За последнее десятилетие лазерный метод лечения этих заболеваний был в значительной степени освещен, и многие хирурги добавили эти
методы в свой лечебный арсенал [1, 2].
Наиболее часто используемые лазерные системы по данным
литературы включают CO2 [3], неодимовый YAG [4] и диодные лазеры [5].
В последние годы публикуется все больше работ, посвященных использованию диодного лазера в лечении проктологических заболеваний.
Вопросы, поднятые в этой рукописи, основаны на опыте работы с диодным лазером Leonardo®, Biolitec Biomedical Technology GmbH, Йена, Германия.
Лазерная геморроидопластика (LHP)
В настоящее время имеются высококачественные данные об использовании диодного лазера при лечении геморроя, метода, широко известного как лазерная геморроидопластика (LHP) [6,7,8].
Для проведения LHP лазерное волокно вводится через разрез длиной 2 мм по анокутанной линии и осторожно продвигается в подслизистый слой аноректума.
С помощью светового индикатора и под контролем пальца лазерное волокно продвигается на 2-3 см выше зубчатой линии.
В этом месте лазерная энергия направляется в три соседние точки.
Далее волокно осторожно отводится до уровня зубчатой линии, где подаются еще три импульса.
Процедура завершается 2-3 импульсами ниже зубчатой линии.
Остальные узлы обрабатываются аналогичным образом.
Энергия приводит к усадке узлов с последующей фиксацией на подслизистой оболочке.
LHP не включает резекцию и, следовательно, является процедурой, сохраняющей органы и функции.
Лазерное закрытие свищевого тракта (FiLaC)
Лазерное закрытие свищевого тракта (процедура FiLaC) все чаще используется для лечения как криптогландулярных свищей заднего прохода, так и свищей при болезни Крона [9,10,11].
Лазерное волокно вводится в свищевой тракт и стабильно медленно выводится, при этом лазерная энергия воздействует непосредственно на эпителизированный свищевой тракт излучением на 360° (кольцеобразно).
В то время как закрытие внутреннего отверстия все еще является предметом споров среди опытных пользователей, расширение внешнего отверстия выполняется всеми пользователями единообразно для обеспечения оптимального дренажа.
Необходимость выскабливания или орошения свищевого тракта перед выполнением FiLaC также является предметом дискуссий.
Появляется все больше данных, в основном из одноцентровых ретроспективных исследований, в которых особое внимание уделяется скорости заживления и риску нарушения послеоперационного удержания мочи после FiLaC [12,13,14].
В недавних систематических обзорах сообщалось о текущих показателях заживления около 65-70% после одной попытки FiLaC при криптогландулярном свище [15, 16].
После повторной обработки этот показатель увеличивается примерно до 80%.
Недавно в систематическом обзоре Cao и соавт. сообщалось об очень обнадеживающем показателе заживления свища при болезни Крона, составляющем около 55%.
[17].
Закрытие пилонидального синуса лазером (SiLaC)
Это минимально инвазивная процедура, включающая в себя иссечение первичных отверстий для удаления волос из синуса.с выскабливанием и ирригацией или без них, с последующим закрытием сообщающихся синусовых путей с использованием лазерной энергии, аналогичной процедуре FiLaC [18, 19].
Опубликованные данные, полученных из отдельных ретроспективныйх исследований единообразно указывают на высокие показатели успеха, варьирующиеся от 72 до 96% только после одного лечения [18,19,20].
SiLaC можно легко повторить в случае рецидива или безуспешности лечения.
Лазерная фиссуропластика (LaFiP)
Эта процедура использует лазер для лечения хронических анальных
трещин.
В настоящее время существует лишь несколько публикаций, посвященных использованию лазера при этой патологии [21].
Показатели успеха в ограниченном количестве публикаций очень обнадеживают [21, 22].
Много вопросов без ответов
На недавно состоявшемся втором совещании Proctocom, организованном Biolitec в Малаге, Испания, с 9 по 10 июня 2023 года, было поднято много важных вопросов, касающихся применения лазера в проктологии.
В свете постоянно растущего числа хирургов, применяющих лазерные процедуры в клинической практике, а также постоянно растущего числа научных публикаций в этой области, были широко обсуждены соответствующие противоречия, касающиеся стандартов ведения пациентов до, во время и после операции.
Оптимальное количество энергии для каждой нозологии, по-видимому, является основной проблемой в периоперационном периоде.
Несмотря на то, что Biolitec Biomedical Technology GmbH имеет четкие рекомендации по наиболее распространенным нозологиям (LHP, FiLaC и SiLaC) для своих лазерных продуктов, в повседневной практике пользователей по-прежнему существует огромная неоднородность.
Хотя это и не связано с лазерной процедурой как таковой, роль предоперационной подготовки кишечника у пациентов, проходящих лазерные проктологические процедуры, еще предстоит определить.
Аналогичным образом, потребности в периоперационных антибиотиках, выходящих за рамки “однократной инъекции”, и послеоперационной профилактике тромбозов также представляют собой нерешенные проблемы в этой конкретной области лечения.
Кроме того, существует высокая степень вариабельности в последующем наблюдении (когда, как и в течение какого времени) и в определении сроков заживления почти для всех лазерных процедур в колопроктологии.
Хотя вышеупомянутые вопросы в первую очередь актуальны для всех проктологических заболеваний, которые лечили с помощью диодного лазера Biolitec, необходимо решить и другие специфические для процедуры вопросы.
При LHP, например, неясно, следует ли убирать все узлы одновременно.
Кроме того, не ясно, что делать и как лучше удалять наружные геморроидальные узлы.
Некоторые хирурги используют другие процедуры, такие как дезартеризация геморроидальных узлов, перевязка геморроидальных артерий (HAL), мукопексия или ректоанальная пластика (RAR) в сочетании с LHP.
Хотя эти процедуры могут улучшить непосредственные послеоперационные результаты, становится трудно объективно определить роль LHP в общем успехе лечения.
Что касается FiLaC, то важными вопросами, требующими решения, являются конкретные вопросы, включая роль дренирующей лигатуры и необходимость визуализации перед окончательным закрытием свища (FiLaC).
Кроме того, интраоперационное кондиционирование свищевого тракта, например, с помощью орошения (физиологическим раствором или перекисью) и/или выскабливания перед применением лазера, нуждается в некотором уточнении.
Закрывать внутреннее отверстие или нет, и, если закрывать, то как это сделать (простой Z-образный шов против перемещенного лоскута или клипсы), представляет собой еще один важный фактор, определяющий успех, на который необходимо обратить внимание.
При SiLaC после удаления свищевых ходов может потребоваться выскабливание и струйное орошение с целью удаления вросших волос и разрушенной стенки синуса.
Хотя обоснование, стоящее за этими дополнительными мерами, звучит правдоподобно, выскабливание, в частности, может увеличить размер полости и, таким образом, снизить эффективность лечения, нарушая эффективную передачу лазерной энергии на стенки синуса/хода.
Кроме того, существует высокая степень неоднородности в отношении количества эпителиальных погружений, которые необходимо вскрыть или удалить.
Глядя на LaFiP, можно сказать, что необходимость иссечения трещины перед лазерным лечением является предметом споров.
Также предметом обсуждения остается лечение гипертрофированных анальных сосочков и сторожевого бугорка.
Необходимость дополнительных мер, таких как инъекции ботокса, применение топических средств (например, дилтиазема) и боковой сфинктеротомии, а также способы определения успеха представляют собой актуальные темы, требующие рассмотрения.
Резюме
Преимущества лазерных процедур в колопроктологии очевидны.
Минимально инвазивный характер этих процедур с сохранением органов/тканей связан с меньшим болевым синдромом и большим комфортом пациента.
Небольшие разрезы обеспечивают быстрое выздоровление и раннее возвращение к работе [23, 24].
Кроме того, сохраняющий ткани характер этих процедур обеспечивает хорошую послеоперационную функциональность, особенно в том, что касается функции держания.
Кроме того, лазерные процедуры в колопроктологии просты в освоении.
Несмотря на вышеупомянутые преимущества лазерных процедур, существует широкий разброс в методиках выполнения стандартных процедур среди хирургов.
Хотя эти вариации, безусловно, приветствуются опытными пользователями, существует необходимость стандартизировать протоколы лечения для хирургов в начале их обучения.
Кроме того, стандартизация протоколов лечения позволила бы лучше сравнивать результаты, полученные в различных учреждениях.
Это особенно верно в отношении необходимости сбора большего количества данных для изучения эффективности этих новых методов в лечении распространенных заболеваний.
Вывод
Необходимы стандартизированные протоколы лечения наиболее распространенных заболеваний (LHP, FiLaC и SiLaC).
Поэтому следует создать группу по разработке рекомендаций из хирургов разных стран, имеющих опыт проведения лазерных процедур в колопроктологии, с целью создания протоколов лечения.
Доступность данных и материалов
Не распространяется.
Внимание! Этот перевод, возможно, ещё не готов.
Его статус: идёт перевод
Переведено на Med-library.ru: https://med-library.ru/book/33/124
Переводчики: Mikelangelo
Готово: